Марат Радикович Зиннатуллин
врач-гастроэнтеролог, к.м.н, член Российской гастро- энтерологической ассоциации
Пациенты с синдром раздраженного кишечника (СРК) — частые «гости» гастроэнтеролога. СРК страдает от 10 до 13% населения. Истинная цифра скорее всего еще больше, так как к врачу обращается только 25-30% пациентов с симптомами. А какие это симптомы?
1. Боль в животе.
2. Нарушение дефекации (запор, диарея или их сочетание).
В зависимости от характера изменений стула выделяют 4 варианта СРК:
1. СРК с запором (стул 1-2 по Бристольской шкале)
2. СРК с диареей (стул 6-7 по Бристольской шкале)
3. Смешанный вариант (типы стула 1-2 и 6-7 по Бристольской шкале)
4. Неклассифицируемый вариант СРК.
Их можно разделить на три группы:
1. Кишечные.
2. Относящиеся к другим отделам ЖКТ.
3. Негастроэнтерологические.
Кишечные симптомы:
При СРК могут появляться и другие симптомы со стороны ЖКТ: тошнота, изжога и др. Эти симптомы могут быть проявлениями не только СРК, но и других заболеваний.
Негастроэнтерологические симптомы связаны с воздействие ЖКТ на другие органы. При СРК может наблюдаться мигрень, боли в мышцах, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, дизурия и др. Наличие симптомов, относящихся к другим отделам ЖКТ и другим органам, делают диагноз СРК более вероятным.
Описанные симптомы могут наблюдаться при различных заболеваниях ЖКТ. Важно правильно поставить диагноз. Врачи ориентируются на Римские критерии IV. Это критерии постановки диагноза. И главное здесь — исключить органические заболевания ЖКТ и не пропустить «симптомы тревоги». Согласно Римским критериям IV, СРК определяется как ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ заболевание кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью в животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю и + обязательно наличие двух или более признаков:
1. Связана с дефекацией.
2. Связана с изменением частоты стула.
3. Связана с изменением формы стула.
Эти симптомы должны отмечаться у больного последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев.
Какие «симптомы тревоги» должны настораживать, а значит ставить под сомнение диагноз СРК?
Таким образом, СРК – это диагноз исключения. Врач может по клинической картине предполагать этот диагноз, но для окончательной постановки нужно исключить все остальные органические заболевания кишечника.
Диагноз СРК устанавливают на основании:
Если проведённые исследования не выявляют органического заболевания (целиакию, ВЗК, дивертикулез, рак кишечника, эндометриоз, хронический панкреатит, аутоиммунный атрофический гастрит, микроскопический колит и др.), то можно говорить об истинном СРК. ⠀
Диета при СРК.
Общие положения:
1. Принимать пищу регулярно в специально отведённое для этого время, избегать приёма пищи в спешке, в процессе работы.
2. Не пропускать приёмы пищи и не допускать длительных перерывов между ними.
3. Целесообразно рекомендовать пациенту ведение «пищевого дневника» для выявления продуктов, употребление которых приводит к усилению симптомов заболевания.
4. Пациентам с диарейным или смешанным вариантом СРК возможно назначение безглютеновой диеты. Также рекомендуется придерживаться FODMAP-диеты с низким содержанием олиго-ди-моносахаридов (лактозы, фруктозы, фруктанов и галактанов) и полиолов (сорбитола, ксилитола, маннитола). Пациентам с СРК рекомендуются умеренные физические нагрузки (ходьба, езда на велосипеде, плавание, занятия аэробикой и др.), которые могут уменьшить клинические проявления.
Усилить диету можно добавив фермент альфа- и бетта-галактозидазу. Пробиотический комплекс Lactoflorene® Плоский Живот — это продукт, который содержит сразу оба фермента. За счет синергии компонентов Lactoflorene® Плоский Живот (бифидо- и лактобактерии, ферменты пищеварения и растительные экстракты) улучшается пищеварение, уменьшается вздутие и соответственно, боли в животе.
Поскольку механизмов формирования СРК очень много, поэтому подход к лечению должен быть комплексным. К сожалению, медикаментозная терапия помогает при СРК только в 30% случаев. Большая часть пациентов продолжают испытывать те или иные симптомы на протяжении всей жизни.
1. Поскольку основное проявление болезни – это болевой синдром, то для купирования боли назначаются спазмолитики.2. Пробиотики. Доказана эффективность пробиотиков, содержащих различные штаммы лакто- и бифидобактерий в купировании проявлений СРК. Можно использовать уже вышеупомянутый пробиотический комплекс Lactoflorene® Плоский Живот.
3. Пациентам с СРК с запором рекомендуется назначение слабительных, увеличивающих объём кишечного содержимого. Речь прежде всего идёт о псиллиуме — шелухе семян подорожника.
4. Осмотические слабительные. К этой группе относятся полиэтиленгликоль (ПЭГ, макрогол), лактулоза, лактитол.
5. Контактные слабительные. Речь прежде всего идёт о бисакодиле. Однако рекомендованная продолжительность лечения не должна превышать 10-14 дней.
6. При отсутствии эффекта от слабительных рекомендуется назначение прукалоприда (резолор, вегапрат). В основном применяется для лечения запоров у женщин.
7. Пациентам с СРК рекомендуется назначение тримебутина (Тримедат, Необутин) для уменьшения болей в животе, нормализации частоты и консистенции стула.
8. Для уменьшения болей в животе также рекомендуется препарат растительного происхождения STW-5 (Иберогаст). Назначается по 20 капель 3 раза в день.
9. Препарат комбинированного действия Колофорт. Курс лечения 1-3 месяца. 10. В настоящее время рассматривается назначение препаратов, нормализующих кишечную проницаемость (ребагит).
11. Пациентам с СРК рекомендуется назначение антидепрессантов для уменьшения боли в животе. Стресс и психические травмирующие факторы нередко лежат в основе развития СРК. Антидепрессанты рассматриваются как достаточно безопасные препараты для лечения СРК.
12. Пациентам с СРК рекомендуется назначение нейролептиков для уменьшения болей в животе. К ним относятся кветиапин, алимемазин.
13. Немедикаментозная терапия. К таким методам можно отнести когнитивную поведенческую терапию, гипнотерапию, мультикомпонентную психотерапию, динамическую психотерапию и др. Несмотря на большой арсенал средств и методов лечения СРК, вероятность купирования симптомов СРК при наблюдении в течение 13-20 месяцев составляет 38%. У остальных пациентов симптомы сохраняются, хотя и не усиливаются.Постепенно появляются новые средства, лекарства и подходы к лечению СРК. О всех новинках будем вас своевременно информировать.
СРК — это функциональное заболевание кишечника, при котором нет явной «органической» причины жалоб, но есть повторяющиеся симптомы. Типично СРК проявляется рецидивирующей болью в животе и нарушением стула (запор, диарея или их чередование). Диагноз устанавливают после исключения других заболеваний ЖКТ.
К ключевым симптомам относят боль в животе и нарушения дефекации (запор, диарея или смешанный вариант). Также часто отмечаются вздутие, чувство неполного опорожнения, императивные позывы, слизь в стуле (без крови и гноя).
Выделяют 4 варианта: СРК с запором, СРК с диареей, смешанный вариант (чередование запора и диареи) и неклассифицируемый вариант, когда картина не укладывается в первые три.
Боль часто не имеет четкой локализации, нередко возникает в левых отделах живота и может усиливаться после еды. Для СРК типично отсутствие кишечной боли ночью. Диарея чаще бывает в утренние часы, может сопровождаться императивными позывами и чувством неполного опорожнения, при этом ночная диарея обычно отсутствует.
Насторожить должны: необъяснимая потеря веса, начало симптомов в пожилом возрасте, ночная симптоматика, лихорадка, прогрессирующее ухудшение, кровь в стуле (явная или скрытая), снижение гемоглобина, выраженные воспалительные изменения в анализах, а также семейный анамнез рака толстой кишки или воспалительных заболеваний кишечника. При таких признаках нужно обследование.
Диагноз опирается на жалобы и анамнез, осмотр и соответствие диагностическим критериям, а также на исключение органических заболеваний. По показаниям назначают анализы крови и кала (в том числе на скрытую кровь, целиакию, воспалительные маркеры), исследования на инфекционную группу при диарее, УЗИ органов брюшной полости, гастроскопию и колоноскопию с биопсией.
Базово рекомендуют регулярное питание без спешки, избегание длинных перерывов, ведение пищевого дневника для выявления триггеров, умеренную физическую активность. При диарейном или смешанном варианте могут рекомендовать диетические подходы с ограничением определенных углеводов (низко-FODMAP) и иногда безглютеновый режим — по назначению врача.
Лечение подбирают по ведущим симптомам: при боли используют спазмолитики; при запорах могут назначаться объемообразующие средства (например, псиллиум), осмотические слабительные, иногда другие препараты по решению врача; при нарушениях моторики применяют средства, влияющие на перистальтику. Также могут использоваться пробиотики. При выраженной связи симптомов со стрессом врач может рассматривать психотропную терапию и психотерапевтические методы.
