Синдром раздраженного кишечника

Содержание:

Марат Радикович Зиннатуллин
врач-гастроэнтеролог, к.м.н, член Российской гастро- энтерологической ассоциации

Пациенты с синдром раздраженного кишечника (СРК) — частые «гости» гастроэнтеролога. СРК страдает от 10 до 13% населения. Истинная цифра скорее всего еще больше, так как к врачу обращается только 25-30% пациентов с симптомами. А какие это симптомы?

1. Боль в животе.

2. Нарушение дефекации (запор, диарея или их сочетание).

В зависимости от характера изменений стула выделяют 4 варианта СРК:

1. СРК с запором (стул 1-2 по Бристольской шкале)

2. СРК с диареей (стул 6-7 по Бристольской шкале)

3. Смешанный вариант (типы стула 1-2 и 6-7 по Бристольской шкале)

4. Неклассифицируемый вариант СРК.

Клинические проявления

Их можно разделить на три группы:

1. Кишечные.

2. Относящиеся к другим отделам ЖКТ.

3. Негастроэнтерологические.

Кишечные симптомы:

боль. Как правило, не имеет четкой локализации, но чаще возникает в левых отделах. Обычно усиливается после приема пищи, у женщин во время месячных. Важная особенность: НОЧЬЮ КИШЕЧНИК НЕ БОЛИТ.
вздутие живота менее выражено в утренние часы, нарастает в течение дня, усиливается после еды.
диарея обычно возникает в утренние часы. Стул от 2 до 4 раз и более за короткий промежуток времени, часто сопровождается императивными позывами и чувством неполного опорожнения кишечника. Нередко первая порция стула плотная, последующие порции менее плотные или жидкие. Диарея в ночные часы отсутствует.
при запорах стул по типу «овечьего», «карандаша» или пробкообразный. Стул не содержит примеси крови, гноя, но часто есть слизь.

При СРК могут появляться и другие симптомы со стороны ЖКТ: тошнота, изжога и др. Эти симптомы могут быть проявлениями не только СРК, но и других заболеваний.

Негастроэнтерологические симптомы связаны с воздействие ЖКТ на другие органы. При СРК может наблюдаться мигрень, боли в мышцах, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, дизурия и др. Наличие симптомов, относящихся к другим отделам ЖКТ и другим органам, делают диагноз СРК более вероятным.

Описанные симптомы могут наблюдаться при различных заболеваниях ЖКТ. Важно правильно поставить диагноз. Врачи ориентируются на Римские критерии IV. Это критерии постановки диагноза. И главное здесь — исключить органические заболевания ЖКТ и не пропустить «симптомы тревоги». Согласно Римским критериям IV, СРК определяется как ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ заболевание кишечника, проявляющееся рецидивирующей болью в животе, возникающей по меньшей мере 1 раз в неделю и + обязательно наличие двух или более признаков:

1. Связана с дефекацией.

2. Связана с изменением частоты стула.

3. Связана с изменением формы стула.

Эти симптомы должны отмечаться у больного последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев.

Какие «симптомы тревоги» должны настораживать, а значит ставить под сомнение диагноз СРК?

потеря массы тела
начало в пожилом возрасте
ночная симптоматика
рак толстой кишки, целиакия, язвенный колит или болезнь Крона у родственников
постоянная боль в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ
прогрессирующее течение заболевания
лихорадка
изменения со стороны внутренних органов (увеличение печени, селезёнки и др.)
снижение уровня гемоглобина
лейкоцитоз
повышенная СОЭ
наличие явной или скрытой крови в кале
изменения в биохимических анализах крови
появление жира в кале и полифекалия.

Таким образом, СРК – это диагноз исключения. Врач может по клинической картине предполагать этот диагноз, но для окончательной постановки нужно исключить все остальные органические заболевания кишечника.

Постановка диагноза

Диагноз СРК устанавливают на основании:

жалоб и анамнеза
непосредственного физикального обследования. Главным образом, оно направлено на исключение органического заболевания ЖКТ. При СРК может определяется болезненность при пальпации кишечника
лабораторной диагностики: общий и биохимический анализы крови. Обычно никаких изменений не выявляется; анализы крови на целиакию; исследование кала на скрытую кровь; при диарее посев кала или ПЦР диагностика на инфекционную группу; при диарее или смешанном варианте исследование кала на токсины А и В Clostridium difficile; при диарее или смешанном варианте исследование кала на кальпротектин для исключения воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). ⠀
инструментальной диагностики — при диарейном или смешанном варианте проведение тестов на синдром избыточного бактериального роста (СИБР) — УЗИ органов брюшной полости
гастроскопии с биопсией
колоноскопии с биопсией.

Если проведённые исследования не выявляют органического заболевания (целиакию, ВЗК, дивертикулез, рак кишечника, эндометриоз, хронический панкреатит, аутоиммунный атрофический гастрит, микроскопический колит и др.), то можно говорить об истинном СРК. ⠀

Лечение

Диета при СРК.

Общие положения:

1. Принимать пищу регулярно в специально отведённое для этого время, избегать приёма пищи в спешке, в процессе работы.

2. Не пропускать приёмы пищи и не допускать длительных перерывов между ними.

3. Целесообразно рекомендовать пациенту ведение «пищевого дневника» для выявления продуктов, употребление которых приводит к усилению симптомов заболевания.

4. Пациентам с диарейным или смешанным вариантом СРК возможно назначение безглютеновой диеты. Также рекомендуется придерживаться FODMAP-диеты с низким содержанием олиго-ди-моносахаридов (лактозы, фруктозы, фруктанов и галактанов) и полиолов (сорбитола, ксилитола, маннитола). Пациентам с СРК рекомендуются умеренные физические нагрузки (ходьба, езда на велосипеде, плавание, занятия аэробикой и др.), которые могут уменьшить клинические проявления.

Усилить диету можно добавив фермент альфа- и бетта-галактозидазу. Пробиотический комплекс Lactoflorene® Плоский Живот — это продукт, который содержит сразу оба фермента. За счет синергии компонентов Lactoflorene® Плоский Живот (бифидо- и лактобактерии, ферменты пищеварения и растительные экстракты) улучшается пищеварение, уменьшается вздутие и соответственно, боли в животе.

Медикаментозная терапия

Поскольку механизмов формирования СРК очень много, поэтому подход к лечению должен быть комплексным. К сожалению, медикаментозная терапия помогает при СРК только в 30% случаев. Большая часть пациентов продолжают испытывать те или иные симптомы на протяжении всей жизни.

1. Поскольку основное проявление болезни – это болевой синдром, то для купирования боли назначаются спазмолитики.2. Пробиотики. Доказана эффективность пробиотиков, содержащих различные штаммы лакто- и бифидобактерий в купировании проявлений СРК. Можно использовать уже вышеупомянутый пробиотический комплекс Lactoflorene® Плоский Живот.

3. Пациентам с СРК с запором рекомендуется назначение слабительных, увеличивающих объём кишечного содержимого. Речь прежде всего идёт о псиллиуме — шелухе семян подорожника.

4. Осмотические слабительные. К этой группе относятся полиэтиленгликоль (ПЭГ, макрогол), лактулоза, лактитол.

5. Контактные слабительные. Речь прежде всего идёт о бисакодиле. Однако рекомендованная продолжительность лечения не должна превышать 10-14 дней.

6. При отсутствии эффекта от слабительных рекомендуется назначение прукалоприда (резолор, вегапрат). В основном применяется для лечения запоров у женщин.
7. Пациентам с СРК рекомендуется назначение тримебутина (Тримедат, Необутин) для уменьшения болей в животе, нормализации частоты и консистенции стула.

8. Для уменьшения болей в животе также рекомендуется препарат растительного происхождения STW-5 (Иберогаст). Назначается по 20 капель 3 раза в день.

9. Препарат комбинированного действия Колофорт. Курс лечения 1-3 месяца. 10. В настоящее время рассматривается назначение препаратов, нормализующих кишечную проницаемость (ребагит).

11. Пациентам с СРК рекомендуется назначение антидепрессантов для уменьшения боли в животе. Стресс и психические травмирующие факторы нередко лежат в основе развития СРК. Антидепрессанты рассматриваются как достаточно безопасные препараты для лечения СРК.

12. Пациентам с СРК рекомендуется назначение нейролептиков для уменьшения болей в животе. К ним относятся кветиапин, алимемазин.

13. Немедикаментозная терапия. К таким методам можно отнести когнитивную поведенческую терапию, гипнотерапию, мультикомпонентную психотерапию, динамическую психотерапию и др. Несмотря на большой арсенал средств и методов лечения СРК, вероятность купирования симптомов СРК при наблюдении в течение 13-20 месяцев составляет 38%. У остальных пациентов симптомы сохраняются, хотя и не усиливаются.Постепенно появляются новые средства, лекарства и подходы к лечению СРК. О всех новинках будем вас своевременно информировать.